Dr. Sebastian Garcia Ramiro

Specialista di chirurgia ortopedico-traumatologica e cordinatore dell'unità di infezione osteoarticolare
Hospital Clínic di Barcellona, Spagna

Dr. Garcia, da quando si occupa di infezioni osteoarticolari?
Mi occupo di questa patologia praticamente da quando ho finito gli studi, da circa 30 anni.

In relazione al trattamento di infezione di protesi, d'anca, di ginocchio e di spalla, quanti pazienti mediamente trattate nella vostra unità ogni anno?
Circa 80-90 pazienti all'anno.

Oggigiorno il trattamento standard per un infezione cronica di protesi necessita della rimozione della protesi stessa e l'impianto di uno spaziatore in cemento osseo e antibiotico. Negli ultimi 10 anni lei ha utilizzato lo spaziatore preformato di Tecres, e tra anca e ginocchio ha impiantato circa 100 spaziatori. Quali sono i vantaggi dello spaziatore preformato per il chirurgo?e per il paziente?
I risultati sono pienamente soddisfacenti dal punto di vista medico per noi perchè favoriscono la chirurgia in un secondo tempo per inserire la protesi, grazie al fatto che mantengono la lunghezza dell'estremità e questo è molto importante per facilitare il posizionamento della nuova protesi. Poi pensiamo che il collocare uno spaziatore preformato diminuisca il tempo chirurgico, il che è importante per il paziente. Per ciò che riguarda la ripercussione sul paziente, la sua sensazione è di maggiore comfort poiché permette una maggiore autonomia rispetto a qualsiasi altro tipo di situazione, come per esempio se ci trovassimo in una situazione di Girdlestone.

Anca.Come si decide la misura della testa?
Noi facciamo una pianificazione pre-operatoria con i lucidi che ci avete forniti, però è durante l'intervento, prima di posizionare lo spaziatore definitivo, che facciamo una prova per vedere se si adatta bene la misura della testa.

Quando si usa lo stelo corto e quando quello lungo?
Usiamo sistematicamente lo stelo corto, nonostante ci siano situazioni differenti, come per esempio quando c'è una perdita importante dell'osso, quando dobbiamo effettuare fenestrazioni ossee od osteotomie per rimuovere la protesi previa allora sì che in queste occasioni è necessario collocare uno stelo lungo che passi sotto la finestra o piuttosto sotto la fine dell'osteotomia.

E' consigliabile la cementazione del collo?
Usiamo la cementazione dell'osso quando abbiamo una sensazione di instabilità della protesi. Quando invece la protesi ci sembra correttamente ancorata allora non la usiamo. Facciamo sempre una prova di stabilità della stessa.

Ginocchio: come si decide la misura dello spaziatore?
La misura dello spaziatore per il ginocchio la decidiamo durante l'intervento, possiamo contare sulle protesi di prova e guardiamo quale si adatta meglio, inoltre effettuiamo manovre di stabilità con i legamenti.

Quanto tempo rimane impiantato uno spaziatore? Durante questo tempo, come deve comportarsi il paziente?
Noi facciamo il secondo tempo dopo circa tre-quattro mesi. Pensiamo che potremmo farlo prima e, specialmente per il ginocchio, cerchiamo di farlo il più precocemente possibile, dopo circa due mesi, e nell'anca possiamo arrivare anche ai quattro mesi.
Durante tutto questo tempo il paziente può fare una vita di relazione abbastanza normale, poiché lo spaziatore gli permette un'autonomia, come abbiamo detto prima, sia per spostarsi da casa che per l'igiene personale. Consigliamo comunque l'utilizzo di bastoni e, nei casi in cui sia necessario, anche di tutori esterni, specialmente nel caso del ginocchio.

In generale dopo quanti giorni il paziente viene dimesso?
Ogni paziente è diverso, però pensiamo che in genere si possa dimettere tra i quindici giorni e le tre settimane dopo l'intervento, quando abbiamo tolto i punti, quando la ferita va bene e siamo potuti passare al trattamento antibiotico per via orale. Questa è la pratica abituale, possono esserci delle eccezioni, però questa è la norma.

In relazione al carico, come si stabilisce se il paziente può caricare in maniera parziale? Quando non si può caricare?
Il carico lo autorizziamo in funzione della stabilità della protesi che abbiamo potuto verificare durante l'intervento. Se pensiamo che la protesi sia stabile, possiamo comportarci come se si trattasse di una protesi convenzionale, possiamo autorizzare il carico, se si tratta di un'infezione magari prolunghiamo un po' il riposo, ma pensiamo che il carico si possa concedere dopo 48-72 ore questo in funzione della stabilità della protesi. Ciò nonostante il carico lo ritardiamo nei casi in cui ci sia grande ossea o quando abbiamo dovuto fare abbordaggi molto aggressivi, allora in questo caso il carico lo ritardiamo o consigliamo di cominciare appoggiando la punta del piede, in modo da avere un carico progressivo. Tutto ciò comunque è in funzione della stabilità della protesi verificata durante l'intervento e dei difetti ossei che abbiamo riscontrato o abbiamo causato noi per rimuovere la protesi previa.

Quali sono i rischi per un paziente che va senza stampelle? (Anca e ginocchio)
Per un paziente che va senza stampelle il carico e la deambulazione sono più difficili, aumentando il rischio di caduta e di conseguenza di fratture.

In pazienti con difetti acetabolari ampi e/o con difetti prossimali del femore, c'è il rischio di lussazione, lo stesso succede quando nel ginocchio l'apparato estensore e l'apparato legamentoso non sono buoni. Come si può limitare questo rischio?(tutore, comportamento del paziente, cementazione prossimale dell'anca)
Utilizzando tutori esterni, tanto a livello dell'anca che del ginocchio.

Ci sono casi nei quali il paziente rifiuta la rimozione dello spaziatore? Quali sono in questo caso i rischi per il paziente?
Durante gli anni di utilizzo degli spaziatori abbiamo avuto solo due casi recentemente di pazienti che non hanno voluto il reimpianto della protesi definitiva. Si tratta di pazienti per i quali il decorso postoperatorio è stato difficile, con diverse complicanze. Nei due casi avevano avuto infezioni acute
che hanno richiesto il re intervento in due occasioni e quando si è risolto il problema non hanno accettato l'impianto della protesi definitiva perché ritenevano sarebbe stato troppo aggressivo per loro. Questi pazienti non hanno avuto nessun problema all'inizio. Li abbiamo seguiti per tre anni e finora non hanno avuto alcuna complicanza.