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Gli spaziatori nel trattamento di revisione in due tempi

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Prof. Claudio Castelli
Direttore dell'Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia
Ospedali Riuniti di Bergamo

Qui si parla di:

Spaziatori per ginocchio

Lo spaziatore preformato per ginocchio comprende 7 varianti: 3 misure  per la versione con Gentamicina, 4 misure per la linea Vancogenx

Prof. Castelli oggi le infezioni protesiche sono una grave complicanza. Quali sono le linee guida di trattamento?
In caso d'infezione di protesi totale di ginocchio, l'atteggiamento terapeutico cambia a seconda della sua precocità o meno. Quando l'infezione è estremamente precoce è possibile fare un trattamento conservativo, lasciando in sede la protesi articolare e ricorrendo essenzialmente ad una pulizia locale associata a terapia antibiotica. Nella maggior parte degli altri casi, per trattare l'infezione è necessario rimuovere l'impianto protesico.

Nel caso della rimozione, quali indicazioni trova il reimpianto in due tempi?
Quando la protesi va rimossa, per trattare l'infezione, le alternative terapeutiche sono due: reimpiantare immediatamente un'altra protesi ossia la cosiddetta revisione in un tempo, oppure far seguire all'espianto un periodo durante il quale l'articolazione viene lasciata libera da corpo estraneo quindi dalla protesi che verrà impiantata in un secondo momento. Questa seconda metodica, definita revisione in due tempi, è ormai seguita dalla maggior parte dei chirurghi nel mondo in quanto offre una maggiore garanzia di risultato sull'eradicazione dell'infezione.

Nel trattamento in due tempi la scelta di uno spaziatore preformato e articolato quali vantaggi porta al chirurgo e quali al paziente?
Durante il tempo intermedio, appunto nella revisione in due tempi, il problema è quello di arrivare al secondo intervento avendo delle condizioni locali, a livello delle articolazioni, che consentono un reintervento in maniera più agevole e quindi preludono a risultati funzionali migliori. In questo periodo intermedio il paziente può mantenere una funzione articolare e quindi avere una qualità di vita soddisfacente, questo è poi lo scopo, durante il periodo intermedio dei due tempi dello spaziatore articolato.

Quali sono le controindicazioni all'uso dello spaziatore?
Le controindicazioni sono soprattutto di tipo locale, nel senso che affinchè uno spaziatore sia efficace dal punto di vista meccanico è necessario che l'articolazione abbia alcuni legamenti integri, in particolar modo il collaterale mediale, di modo che lo spaziatore una volta impiantato sia stabile. Un altro requisito è che il difetto osseo, una volta rimosso l'impianto infetto, consenta la fissazione, quindi l'applicazione dello spaziatore in una posizione corretta. Questo riguarda la maggior parte delle protesi di ginocchio che vengono revisionate per infezione.

Quando va concesso il carico parziale?
Dipende dal risultato ottenuto durante l'intervento. Se il risultato cinematico intra operatorio è soddisfacente, e lo può essere rispettando alcuni piccoli dettagli di tecnica, non c'è una gran differenza nel decorso post-operatorio rispetto ad un impianto normale. Quindi il carico parziale con dei supporti può essere concesso già durante le prime giornate. E' comunque utile tutelare in un primo momento il ginocchio con un tutore.

Dopo quanto tempo i pazienti con spaziatore vengono dimessi?
La dimissione dipende più che dal momento post chirurgico, dalla tipologia di terapia antibiotica che il paziente deve sopportare. Quest'ultima è una combinazione del rilascio locale dell'antibiotico di cui lo spaziatore è dotato e una terapia antibiotica di tipo sistemico. Quando questa è particolarmente impegnativa e deve essere somministrata per via endovenosa, comporta un certo ritardo nella dimissione del paziente. Viceversa la dimissione può avvenire già dopo una settimana, dieci giorni, dal ricovero.

Dopo quanto tempo viene rimosso lo spaziatore?
Dipende dal risultato ai fini dell'eradicazione dell'infezione. Vengono comunque utilizzati dei parametri per capire se il trattamento dell'infezione è efficace o meno (uno chimico, l'altro di laboratorio) per i quali si usano due indici principali che sono la VES e la PCR. Nella mia esperienza, nel caso del ginocchio e in assenza di infezioni particolarmente complesse, il periodo medio in cui lo spaziatore può essere lasciato in sede, avendo come finalità l'eradicazione dell'infezione e un buon risultato meccanico, va dalle otto alle dodici settimane.

E' soddisfatto dei risultati conseguiti?
Sì, sono soddisfatto perché ha notevolmente migliorato quello che è il risultato funzionale globale della procedura e nel contempo ha mantenuto la qualità dei risultati in termini dell'eradicazione dell'infezione.

I pazienti sono soddisfatti?
Direi di sì, soprattutto tenuto conto che l'alternativa a questo tipo di metodica con l'uso di uno spaziatore articolato sarebbe l'impianto di un blocco spaziatore, che comporterebbe un periodo di rigidità al ginocchio con una capacità di carico globale notevolmente ridotta.