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L'infezione articolare periprotesica

Dr Carlo Romanò
Responsabile C.R.I.O. - Centro di Chirurgia Ricostruttiva e delle Infezioni Osteo-articolari
Coordinatore Scientifico di Progetti, Istituto Ortopedico Galeazzi IRCCS

L'infezione articolare periprotesica

Qui si parla di:

Spaziatori per anca

L’intera gamma di spaziatori preformati per anca comprende 18 varianti. Quattro tipologie di stelo combinato con 3 taglie di testa e 2 opzioni di antibiotico (gentamicina o vancomicina + gentamicina)

Spaziatori per ginocchio

L’intera gamma di spaziatori preformati per ginocchio comprende 7 varianti: 3 misure  per la versione con gentamicina, 4 misure per la linea Vancogenx (Vanco-Genta).

Spaziatori per spalla

Gli spaziatori preformati per spalla sono disponibili in 2 misure.

Che cos'è un'infezione articolare periprotesica (PJI)?

Una protesi articolare può agire come un corpo estraneo all'interno del corpo umano. Anche se nella maggior parte dei casi sono ben accettate dal nostro corpo, le protesi articolari possono essere colonizzate da batteri e infettarsi.

Qual'è la probabilità di sviluppare una  PJI?

Il rischio complessivo di  PJI è relativamente basso, da 0,5 a 3%. Tuttavia, alcune condizioni possono aumentare il rischio. Queste includono: interventi precedenti sulla stessa articolazione, diabete, fumo, alcool o droga, vasculopatie periferiche, insufficienza renale, trattamenti con corticosteroidi ecc.
Recenti studi indicano che PJI è il primo motivo di fallimento per le protesi di ginocchio e il terzo per le protesi d'anca negli Stati Uniti. Anche in Europa, con lievi differenze tra i paesi, PJI è tra i primi tre motivi che portano ad un intervento di revisione.

Esistono fattori di rischio predisponenti a PJI?

Come detto sopra, il rischio di sviluppare un'infezione dopo l'impianto di protesi articolare è connesso ad una serie di fattori di rischio. Il verificarsi, nello stesso paziente, di due o più fattori di rischio, aumenta il rischio esponenzialmente.
I fattori di rischio hanno anche un forte valore prognostico. La maggior parte dei pazienti che sviluppano una PJI dovranno subire un ulteriore intervento chirurgico per superare il processo settico sviluppatosi attorno al materiale impiantato. Nelle nostre ed in altre serie cliniche, la maggior parte dei pazienti che avranno una recidiva d'infezione dopo il trattamento sono pazienti compromessi, con uno o più fattori di rischio per lo sviluppo dell'infezione. Per questo motivo si raccomanda vivamente che siano presi in considerazione i fattori di rischio che possono essere corretti, inclusi abitudine al fumo, controllo glicemico, stato nutrizionale, ecc.

Quali sono i sintomi di una PJI ?


PJI può essere associata con i tipici segni e sintomi infiammatori: arrossamento locale, calore, gonfiore, dolore e rigidità alle articolazioni. In alcuni casi possono comparire drenaggio persistente della ferita o una fistola drenante.
Purtroppo, però, questi segni clinici possono essere assenti e l'unico sintomo è il dolore locale e, eventualmente, la rigidità dell'articolazione colpita. Per questo motivo, un PJI deve sempre essere sospettata in presenza di una protesi articolare dolorante, finché può essere ragionevolmente esclusa mediante esami adeguati e una spiegazione alternativa convincente per il dolore.

Quali sono i metodi diagnostici più idonei per confermare la presenza di una PJI ?

La diagnosi di una PJI si basa su un approccio multi-modale, che comprende l'esame clinico, esami di laboratorio (esami del sangue), l'aspirazione dell'articolazione e tecniche di imaging. Test sempre più sofisticati sono ormai sul mercato e la speranza è che la nostra capacità diagnostica aumenti di molto in un prossimo futuro.
Un reparto di microbiologia efficiente, in grado di eseguire le più recenti analisi delle protesi espiantate e del tessuto osseo peri-protesico, è attualmente necessario per  eseguire un intervento di revisione in caso di fallimento della protesi articolare.
Un certo numero di fallimenti protesici, considerati precedentemente come casi non infetti, sono ora, infatti, riconosciuti come fallimenti settici e questo grazie ad una migliore capacità di effettuare indagini microbiologiche e diagnostiche.
Questo è ovviamente di estrema importanza in vista della scelta del trattamento e per il risultato finale.

Quali sono le opzioni di trattamento in caso di PJI ?

Un PJI , di solito, richiede un approccio medico e chirurgico combinato. In alcuni casi può essere intrapresa una procedura di salvataggio dell'impianto, combinando pulizia chirurgica ad una terapia antibiotica mirata.
Nella maggioranza dei casi, tuttavia, la protesi infetta deve essere rimossa ed una nuova protesi viene reimpiantata nel medesimo tempo o in un secondo tempo. In quest'ultimo caso, essendo in realtà l'approccio più eseguito nel mondo, uno spaziatore antibiotato viene impiantato al momento della rimozione della protesi infetta e, di solito da 8 a 12 settimane dopo, quando l'infezione è stata eradicata, viene impiantata una nuova protesi. Questa procedura, sebbene lunga e costosa, può portare ad un tasso di eradicazione superiore al 90%.
In caso di ripetuti fallimenti e nei casi più gravi, può essere necessaria una artrodesi o addirittura l'amputazione.

Quando è possibile / necessario intraprendere una terapia antibiotica soppressiva?

Quando la rimozione della protesi non è possibile o è rifiutata dal paziente, specialmente in una protesi ancora ben fissata, infettata da microrganismi che sono sensibili agli antibiotici orali, può essere proposta una terapia antibiotica "soppressiva" prolungata. I limiti principali di questo approccio sono, tuttavia, un elevato rischio di comparsa di effetti collaterali dovuti alla terapia prolungata, una potenziale comparsa di batteri resistenti e una recidiva dell'infezione dopo qualche tempo dalla sospensione della terapia antibiotica.

Quando è possibile eseguire l'irrigazione e la pulizia chirurgica?

Procedure di salvataggio, che includono pulizia chirurgica e ritenzione della protesi, associata alla terapia antibiotica sistemica, vengono di solito indicate nel caso l'insorgenza dell'infezione avvenga precocemente (entro 4-6 settimane dall'impianto protesico).
Questo approccio può anche essere considerato per le infezioni acute che possono manifestarsi dopo anni dall'impianto protesico e che si pensa siano dovute ad una tarda contaminazione della protesi a causa di una diffusione ematogena dell'infezione da un focolaio settico in un sito distante, per esempio da un granuloma dentale o da una polmonite , ecc.
Le possibilità di successo di pulizia e di irrigazione, con ritenzione della protesi, è circa il 46% a 4 anni, come riportato nella nostra metanalisi recentemente pubblicata (Romanò CL et al., 2012)

Quando deve essere rimossa la protesi?

La rimozione della protesi è la procedura di prima scelta per curare una PJI . Questa procedura deve essere eseguita in tutti quei soggetti in cui non ci siano controindicazioni generali o locali e in particolare modo in presenza di protesi dolorose.


Quali sono le opzioni terapeutiche quando la protesi deve essere rimossa?

Dopo la rimozione della protesi infetta, del cemento e di altri materiali estranei eventualmente presenti, ci sono diverse opzioni: è possibile reimpiantare una nuova protesi nella stessa procedura chirurgica (procedura a un tempo) o può essere inserito uno spaziatore in cemento antibiotato e il reimpianto della nuova protesi può essere eseguito in una seconda fase, di solito dopo 8-12 settimane (procedura a due tempi).

Cosa determina la scelta di rimuovere l'impianto in uno o due tempi? Cosa dice la letteratura su questo argomento?

Non esistono studi comparativi riguardanti procedure ad uno o due tempi. Al momento esistono meta-analisi che indicano la procedura in due tempi come la più efficace, rispetto alla procedura in un tempo, soprattutto per quanto riguarda le protesi di ginocchio (Romanò CL et al., 2012). Ad ogni modo, la procedura in due tempi è ovviamente associata ad un tempo di recupero più lungo e ad un aumento dei costi. Per ridurre l'inattività tra le due fasi, è quindi importante utilizzare, quando possibile, spaziatori antibiotati che permettano un certo range di movimento e che permettano di concedere un carico parziale sull'articolazione interessata. Ciò è perseguibile utilizzando spaziatori preformati antibiotati, che sono presenti sul mercato da più di 10 anni. La revisione in due tempi con spaziatori preformati e protesi non cementate ha portato, nella nostra esperienza, ad un tasso di eradicazione del 94% a 10 anni di follow-up (Romano et al, 2012). Risultati simili sono stati riportati in altri centri, anche se con un più breve follow-up (Degen rm et al, 2012; Wan z et al, 2012).

Cosa accade se l'infezione non è eradicata o se si ha una recidiva?

Nella maggior parte dei casi è possibile ripetere la procedura e cambiare lo spaziatore, o eseguire una nuova revisione in due tempi. Va notato, tuttavia, che più interventi vengono effettuati sulla stessa articolazione, più difetti ossei e dei tessuti molli saranno incontrati, rendendo la procedura di ri-revisione una delle procedure più complesse in chirurgia ortopedica.

E 'importante la mobilità durante il periodo di impianto dello spaziatore?

L'importante è la scelta dello spaziatore. Uno spaziatore che consente un certo grado di mobilità articolare tra i due tempi consentirà di mantenere l'efficienza muscolare, impedirà la rigidità articolare e ridurrà la perdita di tessuto osseo, rendendo il reimpianto della protesi più facile. Per tutti questi motivi io personalmente uso e raccomando, quando possibile, di usare uno spaziatore dinamico invece di uno statico.

Come sono i parametri funzionali dell'arto interessato dalla presenza dello spaziatore?

Abbiamo effettuato uno studio computerizzato del tipo Gait Analysis (analisi dell'andatura), pubblicato di recente (Logoluso n et al., 2012), che ha mostrato come i pazienti con uno spaziatore dinamico del ginocchio o dell'anca mantengano un'andatura normale, anche se  più lenta, rispetto ai soggetti normali.

Quali fattori influenzano la tempistica di impianto dello spaziatore?


Lo spaziatore è destinato ad un uso limitato nel tempo. In questo periodo la sua funzione è quella di preservare lo spazio articolare e, per quanto possibile, la funzionalità, mentre viene protetto dalla colonizzazione di batteri eventualmente presenti grazie al rilascio locale di antibiotico. Questa funzione è necessaria per 2 o 3 mesi. Trascorso questo periodo, non è necessario aspettare ulteriormente prima di impiantare una nuova protesi. Solo nei casi in cui vi siano controindicazioni locali o sistemiche per l'esecuzione della seconda fase entro i tre mesi, lo spaziatore può essere lasciato in sede. A nostra conoscenza, anche l'impianto a lungo termine dello spaziatore (la nostra esperienza arriva fino a 8 anni di impianto) non ha causato alcun effetto collaterale apprezzabile. Tuttavia, dal momento che il rilascio di antibiotico dallo spaziatore diminuisce con il tempo, il reimpianto deve avvenire non appena vi siano prove sufficienti che il processo settico è stato adeguatamente eradicato.

Come si decide di concedere o meno il carico parziale?

Normalmente un paziente con uno spaziatore preformato può camminare con carico parziale e due stampelle senza accusare dolore. In alcuni casi, a causa della grave perdita ossea o di un'instabilità dello spaziatore, che il più delle volte è legata ad estesi difetti ossei e / o a difetti nell'apparato ligamentoso, il carico può essere limitato o proibito.
Nella nostra esperienza questo si verifica in circa il 15% dei casi, ma va notato che, come centro di riferimento per le infezioni ossee e articolari, siamo spesso obbligati a trattare i casi più difficili.
Casi standard non richiedono particolari limitazioni di peso, tranne l'uso di due stampelle.